期刊简介
《中国临床医学》杂志(CN 31-1794/R，ISSN 1008-6358;邮发代号4-636)1994年创刊，是中华人民共和国教育部主管、复旦大学附属中山医院主办的临床医学类科技核心期刊，由著名的肝胆外科专家樊嘉教授担任主编，目前为双月刊，主要刊登临床医学、转化医学、生命科学、药学等领域的原创性研究论文，栏目形式多样，包括专家述评、论著、研究快报、短篇论著、技术与方法、临床病理(例)讨论、综述、研究简报、短篇报道、病例报告等。
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首页>中国临床医学杂志
- 杂志名称：中国临床医学杂志
- 主管单位：中华人民共和国教育部
- 主办单位：复旦大学附属中山医院
- 国际刊号：1008-6358
- 国内刊号：31-1794/R
- 出版周期：双月刊
期刊荣誉：中国期刊全文数据库(CJFD)期刊收录：知网收录(中), 统计源核心期刊(中国科技论文核心期刊), 维普收录(中), 万方收录(中), 上海图书馆馆藏, 国家图书馆馆藏
血液透析脱管1例原因分析
王国钰；秦薇；徐建鸣；朱国红；卢伟
关键词：血液透析, 根本原因分析, Case report, 不良事件, cause analysis, 组织结构, 针管, 预防措施, 血透, 系统缺陷, 急性失血, 护理质量, 动脉, 出血量, 静脉端, 穿刺针, 并发症, 应用, 压力, 休克
摘要：穿刺针脱落引起出血是血液透析（简称血透）过程中较为严重的并发症。动脉端针管脱落，空气可进入透析管道，并且因动脉端压力大而出血量较多；静脉端针管发生脱落，血液则以200～250 m L／min丢失，造成患者急性失血，导致休克，甚至死亡［1］。根本原因分析（root cause analysis ，RCA）是一种识别程序或组织结构中出现的问题的根本原因并制定预防措施的方法［2］。借助RC A 分析不良事件、改善系统缺陷，可以避免护理不良事件反复发生，提高护理质量［3］。本研究应用 RC A 对一次血透导管脱落事件进行分析，报告如下。
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